以下是一个规范、完整且突出中医特色的中医病历卡范本（门诊初诊病历），包含必备要素和填写说明，适用于临床教学及实践参考：
中医门诊病历卡（范本）
姓名：张三 性别：男/女 年龄：45岁 职业：职员
科别：中医内科 门诊号：20250602001 日期：2025年6月2日
一、主诉
（患者就诊最痛苦的症状/体征 + 部位 + 性质 + 持续时间）
规范示例：
反复胃脘部隐痛，喜温喜按，食后胀满加重2年，伴食欲不振1个月。
常见错误对比：
❌ 错误：”慢性胃炎2年”（含西医诊断）
❌ 错误：”脾胃虚寒胃痛”（含中医诊断）
二、现病史
（围绕主诉，按时间顺序描述疾病发生、发展、诊疗经过）
填写要点：
- 起病情况：2年前因饮食不节首次发作，偶有隐痛。
- 症状演变：近1月疼痛频率增加，持续1-2小时，喜温按，食后胀满，食欲减退。
- 伴随症状：口淡不渴，大便溏薄（日1-2次），乏力。
- 诊疗经过：未系统诊治，自服”奥美拉唑”效果不显。
- 中医十问摘要（据主诉补充）：
- 寒热：畏寒肢冷，无发热
- 汗：自汗
- 头身：无头晕，肢体困重
- 二便：便溏，小便清长
三、既往史
（重点记录与当前病证相关的中西医病史）
- 既往体健，无手术史。
- 中医体质倾向：素体畏寒，易疲劳（气虚质、阳虚质）。
四、中医四诊摘要
| 诊法 | 内容 |
|---|---|
| 望诊 | 面色㿠白，形体偏瘦，舌淡胖边有齿痕，苔白滑 |
| 闻诊 | 语声低微，无异常气味 |
| 问诊 | 同现病史（胃痛喜温、便溏、乏力、畏寒） |
| 切诊 | 脉沉细弱；腹部平软，胃脘部轻压痛，喜温按 |
五、中医辨证分析
（据四诊信息提炼病机）
- 病位：中焦（脾胃）
- 病性：本虚（阳气不足）标实（中焦虚寒）
- 证候诊断：
脾胃虚寒证
（腹痛喜温喜按、食少便溏 + 舌淡胖苔白滑 + 脉沉细弱）
六、初步诊断
中医诊断：
- 病名：胃脘痛
- 证型：脾胃虚寒证
西医诊断：
- 慢性胃炎？
- 功能性消化不良？
七、治法
温中健脾，和胃止痛
八、处方
方剂：黄芪建中汤加减
药物（示例）：
黄芪30g 桂枝10g 白芍15g 炙甘草6g
生姜10g 大枣15g 饴糖30g（烊化）
高良姜10g 香附10g
×7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服 医嘱：
- 忌生冷、油腻食物；
- 腹部保暖，餐后散步；
- 复诊调方。
九、医师签名
医师：李华（签章）
填写说明与注意事项
- 主诉铁律：
- 症状描述用中医术语（如”胃脘痛”而非”上腹痛”），
- 严禁出现”脾虚”、”肝火旺”等证候诊断词。
- 现病史核心：
- 体现中医病因（如饮食不节、情志失调），
- 症状描述需含病性特点（如”隐痛喜温”提示虚寒）。
- 四诊摘要：
- 舌脉为必填项，舌象注明”质-苔-形”（如舌淡胖苔白滑）。
- 辨证分析：
- 需体现”病位-病性-病机演变“逻辑链（如：中焦虚寒 → 气滞血瘀）。
- 诊断书写：
- 中医病名按国标《中医病证分类与代码》（如”胃脘痛”而非”胃痛”），
- 西医诊断后加”？”表示疑似。
中医特色强化项
- 体质辨识：在既往史中记录体质类型（如阳虚质、痰湿质）
- 节气影响：现病史中注明症状是否随季节/节气变化（如”冬季加重”）
- 情志关联：问诊需记录情绪对症状的影响（如”恼怒后胃痛加剧”）
法律警示：病历是医疗纠纷核心证据！主诉、四诊、辨证必须客观真实，禁用模糊词（如”调理身体”）。
此范本严格遵循《中医病历书写基本规范》，突出中医思维链条：
主诉 → 四诊 → 辨病辨证 → 治法方药
适用于门诊教学及临床实践，建议搭配标准化舌脉图谱及常见证候诊断标准使用。
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当然可以！以下是一个填写了示范资料的中医病历卡范本，希望能帮助您更好地理解各个部分的填写方式。
中医病历卡范本 (示范填写)
一、基本信息 (Basic Information)
| 项目 | 内容 | 项目 | 内容 |
| 姓名 | 王大明 | 性别 | 男 |
| 年龄 | 45 | 民族 | 汉 |
| 职业 | 办公室职员 | 籍贯 | 广东 |
| 婚姻状况 | 已婚 | 住址 | 雪兰莪士拉央 |
| 联系电话 | 012-XXXXXXX | 就诊日期 | 2025年6月3日 |
| 初/复诊 | 初诊 | 病历号 | 20250603-001 |
| 记录者 | 李医师 | 主治医师 | 张教授 |
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二、主诉 (Chief Complaint – CC)
主诉： 胃脘胀痛3年，加重半月，伴嗳气、反酸。
三、病史 (Medical History)
3.1 现病史 (History of Present Illness – HPI)
患者缘于3年前无明显诱因出现胃脘部胀痛不适，多在餐后发作，嗳气、反酸，偶伴口苦，平时未予重视，未系统诊治。近半月来，胃脘胀痛加剧，痛势不移，常在夜间发作，影响睡眠，伴有食欲减退、大便偏干（2-3日一行），无恶心呕吐、无发热、无黄疸。为求中医治疗，今来我院就诊。发病以来精神尚可，饮食量较前减少，睡眠因夜间胃痛受影响，二便偏干。体重无明显变化。
3.2 既往史 (Past Medical History – PMH)
- 一般健康状况： 平素体健。
- 疾病史： 否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等慢性病史。
- 手术外伤史： 否认。
- 过敏史： 否认药物食物过敏史。
- 预防接种史： 按国家计划接种。
3.3 个人史 (Personal History – PSH)
- 吸烟/饮酒史： 嗜烟20年，每日约1包；偶饮酒，量不多。
- 饮食习惯： 平素喜食辛辣、肥甘厚味。三餐不定时，工作压力大。
- 居住环境： 干燥、通风良好。
- 职业史： 办公室职员，长期伏案工作。
- 其他： 无疫区旅居史、无特殊传染病接触史。
3.4 婚姻生育史 (Marriage and Childbearing History – for males)
- 婚龄： 18年
- 配偶健康： 健康
- 子女性别及年龄： 一女，15岁，健康。
3.5 家族史 (Family History – FH)
- 父母、兄弟姐妹、子女健康状况： 父母健在，无特殊疾病；兄弟姐妹健康；女儿健康。
- 家族中相关疾病史： 否认家族中有遗传病或类似胃肠道疾病史。
四、四诊信息 (Four Examinations)
4.1 望诊 (Inspection)
- 神色： 精神尚可，面色晦暗，双目有神。
- 形体： 中等体型，略偏胖。
- 五官/毛发/皮肤： 无明显异常。
- 舌象： 舌质红，苔黄厚腻，根部尤甚，舌边有齿痕。
4.2 闻诊 (Auscultation & Olfaction)
- 声音： 语声清晰，中气尚足。
- 呼吸： 呼吸平稳。
- 气息： 口气略有秽浊。
- 咳喘： 无咳喘。
4.3 问诊 (Inquiry – 补充问诊，详见现病史)
- 寒热： 无明显恶寒发热。
- 汗： 无自汗、盗汗。
- 疼痛： 胃脘部胀痛，性质胀为主，隐痛为次，夜间加重。按压无明显缓解。
- 饮食： 食欲不振，喜清淡，纳少，餐后胃脘胀闷。
- 睡眠： 因胃痛影响，睡眠不深，易醒。
- 二便： 大便2-3日一行，偏干；小便调。
- 胸腹： 无胸闷心悸，腹部无明显压痛。
- 其他： 无头晕、头痛，无肢体麻木。
4.4 切诊 (Palpation)
- 脉诊： 双脉弦滑，脉力中等。
- 腹诊： 胃脘部触诊无明显包块，轻度压痛。
- 触诊： 皮肤温度正常，无肿胀。
五、中医诊断 (TCM Diagnosis)
5.1 病名诊断 (Disease Diagnosis)
- 中医病名： 胃痛 (气滞血瘀，兼湿热内蕴)
- 西医诊断： 慢性胃炎 (待胃镜检查确诊)
5.2 证候诊断 (Pattern Differentiation Diagnosis)
- 中医证候： 肝胃不和，胃络瘀阻，兼湿热内蕴证。
六、治则治法 (Treatment Principle & Method)
6.1 治则 (Treatment Principle)
疏肝和胃，活血化瘀，清化湿热。
6.2 治法 (Treatment Method)
- 中药处方： (以下仅为示范方剂，需根据实际情况调整)
- 方剂名称： 柴胡疏肝散合丹参饮加减
- 药物组成： 柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、香附10g、川芎10g、丹参15g、檀香6g、砂仁6g(后下)、黄连6g、蒲公英15g、陈皮10g、茯苓15g、甘草6g。
- 用法： 每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。连服7剂。
- 针灸治疗： (可选)
- 取穴： 中脘、内关、足三里、太冲、期门、行间。
- 操作方法： 平补平泻，得气后留针20分钟。
- 其他治疗：
- 饮食指导： 忌辛辣、生冷、油腻食物，三餐定时定量，避免暴饮暴食。
- 生活起居： 保持心情舒畅，避免熬夜，适当运动。
七、病程记录 (Progress Notes – 首次病程)
首次病程记录： 患者王大明，男，45岁，以“胃脘胀痛3年，加重半月，伴嗳气、反酸”主诉初诊。既往体健。现症见胃脘胀痛，夜间尤甚，伴嗳气、反酸，食欲减退，大便偏干。查体见舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。 中医诊断：胃痛（肝胃不和，胃络瘀阻，兼湿热内蕴证）。 治则：疏肝和胃，活血化瘀，清化湿热。予柴胡疏肝散合丹参饮加减内服。 医嘱：注意饮食，规律作息，保持心情舒畅，7日后复诊。
八、医师签名 (Physician’s Signature)
医师签名： 李医师 日期： 2025年6月3日
希望这个示范能让您对中医病历卡的填写有更直观的认识。请记住，病历是动态的记录，随着患者病情的变化和复诊，会不断补充和更新。
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当然可以！以下是填写好的中医病历卡范本示例，包含完整的示范资料，供你参考：
🏥 中医病历卡（示范）
一、基本信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 职业：公司职员
- 联系电话：13800001111
- 地址：北京市朝阳区建国路88号
- 初诊/复诊：初诊
- 就诊日期：2025年6月3日
二、主诉
咳嗽5天，痰白清稀，咽痒不适。
三、现病史
患者5天前因受凉后出现咳嗽，初为干咳，次日开始有痰，痰色白、量不多，伴有咽痒、鼻塞，无明显发热。未自行服药，症状无明显缓解，前来就诊。
四、既往史
- 疾病史：偶有感冒，无慢性病史
- 外伤/手术史：无
- 过敏史：无
- 家族史：无遗传病史
五、中医四诊
1. 望诊
- 面色：淡
- 舌象：舌质淡，舌苔白薄
2. 闻诊
- 气味：无特殊体味
- 声音：轻微咳嗽，声音清亮
3. 问诊
- 寒热：无明显寒热
- 汗出：无自汗或盗汗
- 头身：偶感轻微头胀
- 饮食：正常
- 二便：正常
- 睡眠：良好
- 情志：稳定
4. 切诊
- 脉象：脉浮缓
六、辨证论治
- 中医诊断：风寒袭肺证
- 证型分析：因外感风寒，肺气失宣，出现咳嗽、痰清、舌淡、脉浮
- 治法：疏风散寒，宣肺止咳
- 处方：三拗汤加减
| 药名 | 数量 | 用法用量 |
|---|---|---|
| 麻黄 | 3g | 水煎服，日一剂 |
| 杏仁 | 10g | |
| 甘草 | 6g | |
| 紫苏叶 | 6g | |
| 桔梗 | 9g | |
| 生姜 | 3片 | |
| 陈皮 | 6g |
七、随访建议
- 忌食生冷、辛辣，注意保暖；
- 保持室内空气流通；
- 若症状无明显改善，三日后复诊。
医师签名：李中医
机构盖章：（北京市中医院）
日期：2025年6月3日
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