好的，作为一名中医教授，我来为您提供一份中医问诊范本。
问诊是中医“四诊”之首，也是获取病情信息最重要、最深入的环节。它需要医生有条理地引导患者，从主诉出发，层层深入，全面了解疾病的发生、发展、变化，以及患者的体质状态，以便为后续的辨证论治提供最关键的依据。
这份范本参照了中医经典的**“十问歌”（一问寒热二问汗，三问饮食四问便，五问头身六问胸，七问睡眠八问渴，九问旧病十问因，妇女还要问经带），并结合现代临床需求进行了拓展，力求全面、系统、深入**。
中医问诊范本
引言：问诊的重要性与基本原则
问诊是医生与患者之间深入交流的过程，旨在通过系统性的提问，获取患者对自身病情的详细描述和感受。在问诊过程中，应遵循以下基本原则：
- 耐心倾听：让患者充分表达，不轻易打断。
- 循序渐进：从主诉开始，逐步深入，不跳跃。
- 启发引导：对患者模糊的描述进行追问和引导，获取具体信息。
- 言语亲切：建立信任，缓解患者紧张情绪。
- 抓住重点：在全面了解的基础上，辨识核心病机线索。
- 记录详尽：及时记录关键信息，为后续分析提供依据。
一、基本信息核对与主诉确认
- 核对患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、联系方式。
- 确认主诉：
- “您今天最主要是什么不舒服？这种情况有多久了？”
- （根据患者回答，精炼为主诉并记录。）
二、现病史深入问诊 (围绕主诉展开)
这是问诊的核心部分，是对主诉的详细展开。
- 起病诱因与发病经过：
- “这个不舒服是什么时候开始的？有没有什么诱因（如受凉、劳累、情志刺激、饮食不洁等）？”
- “刚开始时是什么感觉？后来又是怎么变化的？症状是逐渐出现还是突然发生的？”
- “发病以来，有没有什么特殊的事件或变化？”
- 主要症状特点：
- 部位：“具体是哪个地方不舒服？能不能指给我看？”
- 性质：“这个不舒服是什么样的感觉？（如疼痛是胀痛、刺痛、灼痛、隐痛、冷痛？咳嗽是干咳还是有痰？头晕是旋转、晃动还是重坠感？）”
- 程度：“这个不舒服有多严重？（如疼得厉害吗？影响睡觉吗？能正常上班吗？）”
- 发作规律：“什么时候比较容易发作？（如白天、夜间、餐前、餐后、情绪波动时、天气变化时等）是持续性的还是间歇性的？”
- 加重或缓解因素：“有没有什么情况会让症状加重？又有什么能让它减轻？（如热敷、按摩、吃药、休息等）”
- 伴随症状：
- “除了这个最不舒服的，还有没有其他什么地方不舒服？”
- （对患者提到的伴随症状，也要进一步追问其特点、程度、出现时间等。）
- 诊疗经过：
- “发病以来，您有没有去看过医生？在哪里看的？做了哪些检查？（如化验、B超、CT、胃镜等）结果怎么样？”
- “有没有吃过什么药？（中药、西药、保健品等）吃了以后感觉怎么样？有没有效果？”
- “有没有接受过其他治疗？（如针灸、理疗、推拿等）效果如何？”
- 发病以来一般情况：
- 精神状态：“发病后精神怎么样？有没有觉得心烦、焦虑、情绪低落、容易发脾气？”
- 饮食：“胃口怎么样？吃得多吗？有没有特别想吃或不想吃的？吃下去舒服吗？有没有恶心、呕吐、泛酸？”
- 睡眠：“睡得好吗？有没有入睡困难、易醒、多梦、早醒？”
- 大小便：“大便情况怎么样？（次数、稀稠、颜色、气味、有无不畅、带血等）小便呢？（次数、量、颜色、有无尿急、尿痛等）”
- 体重：“体重有没有明显变化？是增加了还是减轻了？”
三、既往史问诊 (了解患者体质与潜在风险)
- 一般健康状况：“您平时身体怎么样？有没有什么不舒服的地方？”
- 过去疾病史：
- “以前有没有得过什么病？（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、肝炎、结核、肾病等）当时是怎么治疗的？现在控制得怎么样？”
- “有没有住过院？有没有做过手术？什么时候？因为什么？”
- “有没有受过比较严重的外伤？”
- “有没有输过血？”
- 药物和食物过敏史：“有没有对什么药物、食物或花粉过敏？过敏后有什么反应？”
- 预防接种史（儿童或特殊情况）：“以前有没有打过什么预防针？”
四、个人史问诊 (生活习惯与环境因素)
- 职业史：“您的工作性质是什么？有没有接触什么特殊物质或环境？”
- 生活习惯：
- “有没有吸烟喝酒的习惯？吸烟多长时间？每天多少支？喝酒多长时间？每次喝多少？”
- “平时饮食习惯怎么样？（如偏爱辛辣、油腻、甜食、生冷等）”
- “平时有没有规律的运动？”
- “作息规律吗？有没有熬夜的习惯？”
- 居住环境：“居住环境怎么样？有没有潮湿、阴冷等？”
- 传染病接触史：“有没有接触过传染病人？有没有去过疫区？”
五、婚姻生育史问诊 (女性患者专用)
- 婚姻状况：“有没有结婚？结婚几年了？配偶身体健康吗？”
- 月经史：
- “第一次来月经是几岁？”
- “月经周期大概几天？每次来几天？量多不多？颜色怎么样？有没有血块？”
- “有没有痛经？痛的时候是什么感觉？疼得厉害吗？”
- “末次月经是什么时候？”
- “有没有绝经？绝经年龄是多少？”
- 孕产史：“怀孕过几次？生过几个孩子？有没有流产、早产、死胎、宫外孕等情况？”
- 白带情况：“平时白带多不多？颜色、气味怎么样？有没有瘙痒？”
六、家族史问诊 (遗传与家族倾向)
- 直系亲属健康状况：“您的父母、兄弟姐妹、子女身体健康吗？”
- 家族疾病史：“您的家族中有没有高血压、糖尿病、心脏病、癌症、哮喘、精神病、遗传病等类似疾病？”
问诊结束语
- “好的，您的情况我大致了解了。接下来我再给您把把脉、看看舌头。”
- “您还有没有什么需要补充的，或者其他什么不舒服的地方？”
使用提示：
- 这份范本提供了一个系统性的问诊框架，但并非所有问题都必须问。
- 在实际问诊中，应根据患者的主诉和病情特点，有侧重地进行提问，灵活调整问诊顺序和深入程度。
- 对于患者的模糊描述，要善用追问和对比的方法，如：“您说的疼，是像胀气那样疼，还是像针扎一样疼？”
- 记录是问诊过程中不可或缺的一部分，及时记录关键信息，避免遗漏。
希望这份问诊范本能帮助您在中医临床实践中，更高效、更全面地获取患者信息，为精准辨证论治打下坚实基础。
Leave a Reply