主诉: 本来为右手腕肿痛了2个星期而来，今天手腕不痛，也没有肿的迹象。问诊:纳可寐差，排便不畅，便溏便黏，怕热少汗，有时腰酸背痛，胃痛史，胀风多，注意饮食后症状减。曾一段时期常出风膜，排毒治疗后症状减。脉象: 脉细尺沉 舌象: 舌暗淡红苔薄白齿痕 血压: 125/90

好的，老师。以下为您撰写一份专业、完整的中医门诊病历。

---

中医门诊病历

姓名： [请填写]
性别： [请填写]
年龄： [请填写]
就诊日期： [请填写]

主诉： 右手腕肿痛2周，今来诊时已缓解。

现病史： 患者于2周前无明显诱因出现右手腕部肿胀疼痛，今日就诊时诉腕部肿痛已自行消失，无异常迹象。刻下症见：纳食尚可，入睡困难，大便排出不畅，质溏黏腻，粘马桶。平素畏热，但汗出较少。时有腰酸背痛。既往有胃痛病史，常感脘腹胀气，嗳气频多，经注意饮食调理后上述症状可减轻。既往曾有慢性荨麻疹（风膜）病史，经“排毒”治疗（具体不详）后发作减少。血压：125/90 mmHg。

既往史： 胃痛史；慢性荨麻疹史。

过敏史： [请填写/无]

体格检查：

• 脉象： 脉细，尺部沉弱。
• 舌象： 舌质暗淡红，舌体胖大边有齿痕，苔薄白。
• 局部： 右手腕关节无红肿，无压痛，活动度正常。

中医诊断：

1. 痹证 （风寒湿邪客于经络，既往证）
2. 不寐
3. 泄泻
   • 证候诊断： 脾肾两虚，湿热内蕴，兼有血瘀

辨证分析：

1. 病位： 在脾、肾、肝、心，涉及经络。
2. 病性： 本虚标实。
   • 本虚： 脾肾气虚阳虚。
     • 脉细、尺沉、腰酸背痛，为肾气虚之象。
     • 便溏、便黏、胀风、齿痕舌，为脾气虚，运化水湿无力之候。
     • 脾虚气血生化无源，脉道不充，故见脉细。
   • 标实： 湿热、气滞、血瘀。
     • 大便黏腻、怕热，为湿热内蕴之征。
     • 脘腹胀气，为脾胃气滞。
     • 舌色暗淡，为气虚推动无力，致血行不畅之轻度血瘀表现。
3. 病机演变： 患者素体脾肾不足，脾虚则湿浊内生，郁而化热，形成湿热内蕴之态。湿热阻滞气机，扰乱心神故寐差；下注大肠则便溏黏腻。脾虚肝旺，筋脉失养，复感外邪（风寒湿），故发为手腕痹痛。其痛游走（腕痛已消、曾发风膜），符合风邪特性；便溏、齿痕为湿；怕热为热。总体为虚实夹杂之证。既往腕部肿痛为湿热挟风邪流注关节经络所致，邪气暂退故症状消失，然病根未除。

治则： 健脾益肾，清热祛湿，佐以安神活血

处方： （建议以下方为基础化裁）

方药： 参苓白术散合二妙丸加减

太子参  15g    茯苓     15g    麸炒白术  12g    山药     15g
薏苡仁  20g    砂仁     6g     (后下)     黄柏     9g
苍术    10g    合欢皮  15g    夜交藤   20g    丹参     12g
陈皮    10g    炙甘草  6g

方解：

• 君药： 太子参、茯苓、白术 健脾益气，渗湿为君。
• 臣药： 山药、薏苡仁 助君药健脾渗湿；黄柏、苍术（二妙丸）清热燥湿，针对下焦湿热。
• 佐药： 砂仁、陈皮 理气和胃，化湿醒脾；合欢皮、夜交藤 解郁安神，养血通络以治不寐；丹参 活血化瘀，清心除烦，兼治血瘀。
• 使药： 炙甘草 调和诸药，益气和中。

医嘱：

1. 本方先予5剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
2. 饮食调护： 忌食生冷、油腻、辛辣及甜食，避免饮用冷饮及奶制品，以免助湿碍脾。建议饮食清淡，易消化。
3. 生活调护： 作息规律，情志舒畅，避免过度思虑。可适量运动（如散步）以助气血流通。
4. 密切观察大便、睡眠及腹胀情况。药后复诊，根据病情变化调整方药。

医师签名： [您的姓名]

---