太好了！设计一份中医问诊表格可以帮助更系统、全面地收集患者信息，为辨证论治提供重要依据。下面为您提供一份详细、专业且实用的中医问诊表格模板，您可以根据实际需求（如诊所规模、专病方向等）进行增减。
中医问诊信息登记表 (初诊)
温馨提示： 请您尽可能详细、准确地填写以下信息，这对医生了解您的病情、进行准确辨证和制定个性化治疗方案至关重要。所有信息将严格保密。
一、 基本信息
- 姓名： ____________
- 性别： □ 男 □ 女 □ 其他
- 年龄： __岁
- 出生日期： 年月__日
- 联系电话： ____________
- 职业： ____________
- 住址： ____________
- 就诊日期： 年月__日
- 推荐人/介绍人： ____________
二、 主诉
- 您最主要的不舒服是什么？ (请描述最困扰您的1-3个症状)
- _____________________________________________
- _____________________________________________
- _____________________________________________
- 这个症状/问题出现多久了？ __ (天/周/月/年)
三、 现病史 (请详细描述您这次的主要问题)
- 起病情况： □ 突然 □ 逐渐 □ 反复发作
- 症状具体表现： (部位、性质、程度、频率等，越详细越好)
- _____________________________________________
- _____________________________________________
- 症状加重或缓解的因素： (如：遇冷加重？活动后减轻？饭后明显？情绪波动时出现？)
- _____________________________________________
- _____________________________________________
- 症状变化情况： (从开始到现在是如何发展的？)
- _____________________________________________
- 已经做过的检查和诊断： (如：医院检查报告、西医诊断等)
- □ 无
- □ 有 (请简述检查名称、结果及诊断)： _____________________
- 已经接受过的治疗： (包括西药、中药、针灸、推拿、手术等)
- □ 无
- □ 有 (请说明具体药物/疗法名称、剂量、疗程及效果)： _____________
- 目前正在使用的药物/保健品： (请列出名称、剂量、用法)
- _____________________________________________
四、 全身状况 (中医“十问歌”核心内容)
- 寒热：
- 您平时怕冷吗？ □ 特别怕冷 □ 有点怕冷 □ 不怕冷 □ 怕热 □ 又怕冷又怕热
- 您有发热吗？ □ 无 □ 有 (体温：__°C， □ 持续 □ 间歇， □ 自觉发热但体温不高)
- 身体哪个部位特别怕冷/怕热？_____________
- 汗：
- 您容易出汗吗？ □ 不易出汗 □ 正常 □ 容易出汗 (□ 白天稍动即汗 / □ 夜间睡着出汗 / □ 吃饭时头汗多 / □ 仅手足心汗多)
- 出汗后感觉舒服还是不舒服？ □ 舒服 □ 不舒服 (如怕风、心慌等)
- 头身：
- 头部： □ 头痛 (部位：_， 性质：□胀痛 □刺痛 □昏痛 □空痛) □ 头晕 □ 头重如裹 □ 无
- 身体： □ 身痛 (部位：_， 性质：□酸痛 □重痛 □冷痛) □ 身重 □ 乏力 □ 麻木 □ 无
- 四肢： □ 四肢酸痛/沉重 □ 关节疼痛/肿胀/变形 □ 手脚发凉 □ 手脚心发热 □ 抽筋 □ 无
- 胸胁脘腹：
- 胸部： □ 胸闷 □ 胸痛 □ 心慌/心悸 □ 气短 □ 咳嗽 □ 无
- 胁肋部(两肋)： □ 胀痛 □ 刺痛 □ 无
- 胃脘部(心口窝)： □ 胀 □ 痛 □ 灼热感 □ 嘈杂 □ 无
- 腹部： □ 胀 □ 痛 (部位：_， 性质：□隐痛 □绞痛 □冷痛 □灼痛) □ 肠鸣 □ 无
- 饮食口味：
- 食欲： □ 正常 □ 食欲不振 □ 食欲亢进 □ 饥不欲食
- 口渴： □ 不渴 □ 口渴想喝 (□喜热饮 □喜冷饮) □ 口渴但不想喝水
- 口味： □ 口淡 □ 口苦 □ 口甜 □ 口黏 □ 口酸 □ 口臭 □ 无特殊
- 有无嗳气/反酸/烧心/恶心/呕吐？ □ 无 □ 有 (请描述)： __
- 二便：
- 大便：
- 次数： 次/天 或 次/周
- 性状： □ 成形 □ 稀溏 □ 水样 □ 干结如球 □ 先干后稀 □ 黏滞不爽 □ 带血/粘液/脓
- 感觉： □ 排便顺畅 □ 排便困难/费力 □ 肛门灼热 □ 里急后重(便意急迫) □ 排便不尽感 □ 腹痛即泻 □ 无特殊
- 小便：
- 次数： 次/天 次/夜
- 颜色： □ 清长 □ 淡黄 □ 深黄 □ 黄赤 □ 洗肉水色 □ 酱油色
- 感觉： □ 顺畅 □ 尿频 □ 尿急 □ 尿痛 □ 排尿困难 □ 余沥不尽 □ 无特殊
- 大便：
- 睡眠：
- 睡眠情况： □ 入睡困难 □ 多梦易醒 □ 醒后难入睡 □ 早醒 □ 睡眠尚可 □ 嗜睡
- 睡眠质量： □ 差 □ 一般 □ 好
- 是否使用安眠药物？ □ 否 □ 是 (药物名称：__)
- 耳、目：
- 耳： □ 耳鸣 (□左 □右 □双， □持续 □间断， □声音描述：__) □ 耳聋 □ 耳胀 □ 流脓 □ 无
- 目： □ 目眩 □ 眼花 □ 视物模糊 □ 眼睛干涩 □ 眼睛红肿疼痛 □ 分泌物多 □ 无
- 精神情绪：
- 精神状态： □ 精力充沛 □ 容易疲倦 □ 精神萎靡 □ 烦躁不安 □ 无特殊
- 情绪状态： □ 平和 □ 容易生气/发怒 □ 情绪低落/抑郁 □ 容易紧张/焦虑 □ 思虑过度 □ 多愁善感 □ 易受惊吓
- 女性必填 (月经、带下、胎产)：
- 月经：
- 初潮年龄：岁， 周期：天， 经期：__天
- 末次月经：年月__日
- 经量： □ 正常 □ 过多 □ 过少 □ 时多时少
- 经色： □ 鲜红 □ 淡红 □ 深红 □ 暗红 □ 紫黑 □ 有血块
- 经质： □ 稀 □ 稠 □ 有血块 □ 有粘液
- 经期感觉： □ 无不适 □ 小腹痛 □ 腰酸痛 □ 乳房胀痛 □ 头痛 □ 腹泻 □ 情绪波动 □ 其他：_
- 带下： □ 无 □ 有 (□量多 □量少， □色白 □色黄 □色赤 □清稀 □粘稠 □豆腐渣样 □有异味 □无味)
- 婚育史： 结婚年龄岁， 孕次， 产次， 流产次 (□自然流产 □人工流产)， 分娩方式：_
- 计划生育： 目前避孕方式： □无 □口服避孕药 □避孕套 □宫内节育器 □其他：__
- 月经：
- 男性可选填：
- 生殖功能： □ 正常 □ 阳痿 □ 早泄 □ 遗精 □ 性欲减退 □ 其他：__
- 前列腺问题： □ 无 □ 有 (□尿频 □尿急 □尿痛 □尿等待 □尿不尽 □小腹/会阴不适)
五、 既往史
- 过去患过哪些重大疾病或慢性病？ (如：高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核、手术史、外伤史、传染病史、过敏史等)
- _____________________________________________
- _____________________________________________
- 过敏史： □ 无 □ 有 (请详细说明过敏物质：如药物、食物、花粉等)
- _____________________________________________
六、 个人生活史
- 饮食习惯： □ 规律 □ 不规律， 口味偏： □ 清淡 □ 偏咸 □ 偏甜 □ 偏油腻 □ 偏辛辣 □ 生冷
- 睡眠习惯： 通常入睡时间：点， 起床时间：点
- 运动习惯： □ 无 □ 有 (项目：， 频率：)
- 烟酒嗜好：
- 吸烟： □ 无 □ 有 (年， 约支/天)
- 饮酒： □ 无 □ 有 (年， 种类：， 约两/次， 频率：)
- 居住与工作环境： (如：潮湿、干燥、高温、寒冷、化学物质接触、噪音等)
- _____________________________________________
- 性格特点： □ 开朗 □ 内向 □ 急躁 □ 温和 □ 多思虑 □ 其他：__
七、 家族史
- 直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否有以下疾病？ (如：高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤、精神疾病、遗传病等)
- _____________________________________________
- _____________________________________________
八、 舌象 (由医师填写)
- 舌质： □ 淡红 □ 淡白 □ 红 □ 绛 □ 紫 □ 瘀点瘀斑
- 舌苔： □ 薄白 □ 白厚 □ 白腻 □ 黄 □ 黄腻 □ 灰黑 □ 少苔 □ 无苔 (镜面舌) □ 剥脱苔
- 舌形： □ 正常 □ 胖大 □ 齿痕 □ 瘦薄 □ 裂纹 □ 芒刺
- 舌态： □ 正常 □ 强硬 □ 痿软 □ 颤动 □ 歪斜 □ 吐弄
九、 脉诊 (由医师填写)
- 脉象： _____________________________________________
十、 初步诊断/印象 (由医师填写)
- 中医诊断：
- 病名：_____________
- 证型：_____________
- 西医诊断(参考)：_____________
十一、 治疗方案 (由医师填写)
- 治则：_____________
- 方药/治法：_____________
- 调护建议：_____________
填表人签名： ____________ 日期： 年月日 接诊医师签名： __________________ 日期：年月__日
使用说明与建议
- 形式选择： 您可以将此表格打印成纸质版供患者填写，也可以将其电子化，制作成在线表单或集成到诊所管理系统中。
- 灵活调整：
- 简化版： 对于复诊或特定专病门诊（如针灸科、推拿科），可以简化部分内容（如既往史、家族史）。
- 专科版： 针对妇科、儿科、骨伤科等专科，可增加专科特有的详细问题（如儿科增加喂养史、生长发育史；妇科增加更年期症状等）。
- 必填项： 考虑将核心部分（主诉、现病史、全身状况中的寒热汗头身二便睡眠）设为必填项。
- 患者引导：
- 在患者填写前，应简单解释填写目的和重要性，强调“越详细越利于诊断”。
- 对于理解有困难的术语（如“里急后重”、“身重如裹”），表格中可提供简明的注释或示例。
- 安排工作人员在旁指导或解答疑问。
- 信息整合： 医师在面诊时，应结合患者填写的表格信息进行问诊核实和重点探查（特别是舌象、脉象），最终做出综合判断。
- 隐私保护： 严格遵守医疗信息保密规定，妥善保管患者问诊表格。
这份表格力求全面覆盖中医问诊的核心要素，希望能为您的临床工作或健康管理提供便利！如果您需要 Word版、PDF版或在线表单版本，也可以告诉我，我可以帮您生成。
简化版
好的！针对不同场景（如复诊、基层诊所、特定专科初筛或患者自填），这里提供 3种简化版中医问诊表格，您可根据需求选择或组合使用：
简化方案一：核心十问快速版（适合复诊/轻症/时间紧迫时）
## 中医简易问诊表
**姓名：**_________ **日期：**____年__月__日
**主诉（最不适的1-2个症状）：** _________________________
**持续时间：** □天 □周 □月 □年
### 核心症状（请勾选√）：
| 项目 | 症状选项 |
|---------------|-------------------------------------------------------------------------|
| **1. 寒热** | □怕冷 □怕热 □忽冷忽热 □发热（体温___℃） |
| **2. 汗** | □无汗 □多汗（□白天汗多 □夜间盗汗 □手足心汗） |
| **3. 头身** | □头痛 □头晕 □身痛 □乏力 □麻木 □关节痛 |
| **4. 二便** | **大便：**□干硬 □稀溏 □粘滞 □带血/粘液 **小便：**□黄赤 □尿频/急/痛 □清长 |
| **5. 饮食** | □食欲差 □易饿 □口干（□喜热饮 □喜冷饮） □口苦/粘/臭 |
| **6. 睡眠** | □难入睡 □易醒 □多梦 □早醒 □嗜睡 |
| **7. 情绪** | □烦躁 □易怒 □焦虑 □抑郁 □思虑重 |
| **女性加填** | 月经：□周期乱 □量少 □量多 □痛经 □血块多 带下：□色黄 □量多 □异味 |特点：
- 5分钟快速完成
- 聚焦辨证核心（十问歌精髓）
- 复诊时可直接对比症状变化
简化方案二：症状导向勾选版（适合患者自填+医师快速抓重点）
## 中医症状自评表
**请勾选（√）过去一周内您出现的症状：**
### 一、全身状态
□ 怕冷 □ 怕热 □ 疲劳乏力 □ 容易感冒
□ 自汗（白天无故出汗） □ 盗汗（夜间睡觉出汗）
### 二、头面五官
□ 头痛 □ 头晕 □ 耳鸣 □ 眼睛干涩 □ 口苦 □ 口臭
### 三、躯体感受
□ 颈肩酸痛 □ 腰背酸痛 □ 四肢麻木 □ 关节肿痛
□ 胸闷 □ 心悸 □ 胃胀/痛 □ 腹痛 □ 胁肋胀痛
### 四、二便睡眠
□ 大便干结 □ 大便稀溏 □ 小便黄赤 □ 尿频/急/痛
□ 入睡困难 □ 多梦易醒 □ 早醒 □ 嗜睡
### 五、其他
□ 情绪低落 □ 易怒焦虑 □ 皮肤瘙痒 □ 女性痛经/月经不调
**最困扰您的2个症状：** ①__________ ②__________
**症状加重因素：** □受凉 □劳累 □情绪 □饭后 □夜间 □其他_______ 特点：
- 患者勾选即可，填写门槛低
- 量化症状分布（医师一眼可见高频问题）
- 自动聚焦核心矛盾（最后2个开放问题）
简化方案三：专科聚焦版（示例：脾胃病初诊）
## 脾胃病中医问诊简表
**姓名：**_______ **就诊日期：**_________
### 核心症状
- 胃脘部：□胀满 □疼痛（□隐痛 □灼痛 □冷痛） □反酸 □烧心
- 腹部：□胀气 □隐痛 □肠鸣 □腹泻（___次/日） □便秘（___日/次）
- 饮食：□食欲减退 □饭后腹胀 □口干 □口苦 □嗳气频繁
- 大便：□成形 □稀溏 □粘液 □便后不爽 □肛门坠胀
### 关键诱因（可多选）
□ 情绪波动 □ 受凉 □ 饮食不节 □ 饮酒 □ 熬夜 □ 压力大
### 舌象自观（可选填）
舌苔：□白 □黄 □厚 □腻 □少苔 舌质：□淡红 □红 □紫暗 □有齿痕 特点：
- 专病专问，剔除无关症状
- 突出疾病相关诱因
- 患者参与舌象观察（提升参与感）
简化原则总结
| 简化策略 | 具体做法 | 适用场景 |
|---|---|---|
| 压缩选项 | 合并相似症状（如”乏力/倦怠”合并为”疲劳”） | 所有简化版 |
| 聚焦核心十问 | 只保留寒热、汗、二便、睡眠等关键项 | 复诊/轻症随访 |
| 勾选代替填空 | 提供结构化选项，减少文字描述 | 患者自填/基层诊所 |
| 专科定制 | 删除无关系统症状，强化专科问题 | 专病门诊（妇科/儿科/脾胃科等） |
| 动态调整 | 复诊表仅保留”症状变化”和”用药反馈”栏 | 复诊患者 |
最后建议：
可在初诊使用标准表格，复诊时切换为简化版一；
针对慢性病管理（如失眠、便秘），采用简化版二定期评估；
专科门诊直接使用简化版三提升效率。
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