好的，同学！为了让医师在问诊时更系统、高效，我为您设计一份问诊选项表格。
这份表格将“十问歌”的核心内容细化为具体的问诊点和常见的选项，方便医师在问诊过程中勾选、简记，并能快速提示需要进一步追问的方向。它能帮助您：
- 结构化问诊：确保不遗漏关键信息。
- 提高效率：快速记录，将更多时间用于观察和思考。
- 标准化记录：方便后续查阅和交接班。
请记住，表格只是工具，问诊的核心依然是与患者的深入交流和灵活应变。表格中的“备注/追问”栏是关键，用于记录个性化、深入的细节，这些才是辨证的精髓。
中医问诊选项表格范本
一、基本信息 (Basic Information)
| 项目 | 内容 | 项目 | 内容 |
|---|---|---|---|
| 姓名 | 性别 | 男 / 女 | |
| 年龄 | 职业 | ||
| 就诊日期 | 初/复诊 | 初诊 / 复诊 | |
| 记录者 | 主治医师 |
Export to Sheets
二、主诉 (Chief Complaint)
主诉： (请用简洁、精准、规范的语言概括最主要症状及持续时间，一般不超过20-30字)
三、现病史深入问诊 (History of Present Illness – HPI)
| 问诊内容 | 常见选项（可多选/勾选） | 备注/追问（关键信息记录） |
|---|---|---|
| 1. 起病诱因 | □ 无明显诱因 <br/> □ 受凉/感受外邪 <br/> □ 劳累/过劳 <br/> □ 情志不畅/精神刺激 <br/> □ 饮食不洁/不节 <br/> □ 外伤 <br/> □ 其他：___________ | (如：淋雨后；熬夜后；生气后) |
| 2. 发病经过 | □ 逐渐出现 <br/> □ 突然发作 <br/> □ 间断发作 <br/> □ 持续不缓解 | (如：症状如何演变，先出现什么症状) |
| 3. 主要症状特点 | ||
| 部位 | (具体部位如：胃脘、头部、腰部、右胁、左侧肢体等) | |
| 性质 | 疼痛： □ 胀痛 □ 刺痛 □ 灼痛 □ 冷痛 □ 重痛 □ 隐痛 □ 酸痛 □ 绞痛 □ 其他：___ <br/> 咳嗽： □ 干咳 □ 咳痰（□白□黄□稀□黏）<br/> 头晕： □ 眩晕（旋转） □ 头昏（沉） □ 头重 <br/> 腹泻： □ 稀便 □ 水样便 □ 黏便 □ 脓血便 <br/> 其他： (如：麻木、乏力、心悸、胸闷、喘息等) | (如：胀痛得矢气后缓解；刺痛固定不移) |
| 程度 | □ 轻（可忍受，不影响生活） <br/> □ 中（有影响，但可坚持） <br/> □ 重（严重影响，难以忍受） <br/> □ 剧烈（需卧床，或影响睡眠） | (如：痛得睡不着；乏力致无法工作) |
| 发作规律 | □ 白天 / 夜间 <br/> □ 餐前 / 餐后 <br/> □ 劳累后 / 休息后 <br/> □ 情绪波动时 <br/> □ 受凉后 / 得温后 <br/> □ 天气变化时 <br/> □ 规律性发作 / 间歇性发作 / 持续性 | (如：夜间3点加重；清晨腹泻) |
| 加重/缓解因素 | □ 受凉加重 / 得温减轻 <br/> □ 劳累加重 / 休息减轻 <br/> □ 情志不畅加重 <br/> □ 按压减轻 / 拒按 <br/> □ 饮食不当加重 / 忌口减轻 <br/> □ 大小便后减轻 <br/> □ 其他：___________ | (如：吃辛辣食物后加重；按摩后舒服些) |
| 4. 伴随症状 | (请列出与主症关联强、辨证意义大的1-2个) | (如：发热伴恶寒；胃痛伴反酸) |
| 5. 诊疗经过 | □ 未曾诊治 <br/> □ 曾就诊（何处：）<br/> □ 检查（项目：_ 结果：） <br/> □ 服药（中药/西药： 效果：） <br/> □ 其他治疗（针灸/推拿等：_ 效果：______） | (如：曾服用胃药无效；胃镜示慢性胃炎) |
| 6. 发病以来一般情况 | ||
| 精神 | □ 精神尚可 <br/> □ 萎靡不振 <br/> □ 烦躁易怒 <br/> □ 情绪低落/焦虑 <br/> □ 失眠多梦 | (如：入睡困难、易醒、多梦) |
| 饮食 | □ 食欲正常 <br/> □ 食欲不振/纳差 <br/> □ 恶心呕吐 <br/> □ 反酸嗳气 <br/> □ 口干口苦/口淡无味 <br/> □ 喜食（□生冷□辛辣□油腻）/ 厌食（同上） | (如：饭后腹胀；呕吐物酸腐) |
| 睡眠 | □ 正常 <br/> □ 入睡困难 <br/> □ 易醒 <br/> □ 多梦 <br/> □ 早醒 <br/> □ 彻夜不眠 | (如：半夜2-3点醒来；多梦内容) |
| 大便 | □ 正常 <br/> □ 秘结（□几天一行 □干硬）<br/> □ 稀溏（□水样 □黏滞）<br/> □ 次数增多/减少 <br/> □ 排便不畅/里急后重 <br/> □ 颜色/气味异常（如：色黑、血便） | (如：3日一行，大便干结如羊粪) |
| 小便 | □ 正常 <br/> □ 频数/次数增多 <br/> □ 量少/短赤 <br/> □ 量多/清长 <br/> □ 尿急/尿痛/尿不尽 <br/> □ 颜色异常（如：黄、红） | (如：夜尿3-4次) |
| 体重 | □ 无明显变化 <br/> □ 增加（约___公斤）<br/> □ 减轻（约___公斤） | (如：近3月减轻5公斤) |
Export to Sheets
四、既往史 (Past Medical History)
| 问诊内容 | 常见选项（勾选） | 备注/追问（关键信息记录） |
|---|---|---|
| 1. 一般健康 | □ 平素体健 <br/> □ 体质虚弱/易感冒 | |
| 2. 疾病史 | □ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 哮喘 □ 肝炎 <br/> □ 结核 □ 肾病 □ 胃溃疡 □ 甲状腺疾病 <br/> □ 肿瘤 □ 其他：_______ | (如：高血压控制情况；糖尿病用药) |
| 3. 手术/外伤史 | □ 有（何时、何因、何手术/外伤）<br/> □ 无 | |
| 4. 过敏史 | □ 无 <br/> □ 有（□药物 □食物 □花粉 □其他：***）<br/> 反应：***____ | (如：青霉素过敏，全身皮疹) |
| 5. 输血史 | □ 有（何时、何因）<br/> □ 无 |
Export to Sheets
五、个人史 (Personal History)
| 问诊内容 | 常见选项（勾选） | 备注/追问（关键信息记录） |
|---|---|---|
| 1. 职业 | (具体职业：_******) | (如：长期伏案，接触化学品，噪音环境) |
| 2. 吸烟 | □ 无 <br/> □ 有（***年，约___支/天） | (如：戒烟____年) |
| 3. 饮酒 | □ 无 <br/> □ 有（年，约/次，频次***） | (如：饮酒种类) |
| 4. 饮食习惯 | □ 规律 <br/> □ 不规律 <br/> □ 偏食（□辛辣 □油腻 □生冷 □甜食） | |
| 5. 作息 | □ 规律 <br/> □ 熬夜（频次：***） | |
| 6. 居住环境 | □ 干燥 <br/> □ 潮湿 <br/> □ 污染 <br/> □ 其他：*** | |
| 7. 疫区/接触史 | □ 有（何地、何种接触）<br/> □ 无 |
Export to Sheets
六、婚姻生育史 (Marriage & Childbearing History – 女性专用)
| 问诊内容 | 常见选项（勾选） | 备注/追问（关键信息记录） |
|---|---|---|
| 1. 婚姻 | □ 未婚 <br/> □ 已婚（***年）<br/> □ 离异/丧偶 | |
| 2. 月经史 | □ 初潮年龄：***岁 <br/> □ 周期：天（规律/不规律）<br/> □ 经期：天 <br/> □ 经量：□正常 □偏多 □偏少 <br/> □ 经色：□正常 □淡 □暗 □紫 <br/> □ 有无血块 <br/> □ 有无痛经（□轻 □中 □重，何性质）<br/> □ 末次月经： <br/> □ 绝经年龄：***岁 | (如：周期延后7-10天，痛经剧烈) |
| 3. 孕产史 | □ 孕___产***（□流产*** □早产*** □死胎___）<br/> □ 不孕（年）<br/> □ 避孕措施：___ | (如：未避孕2年未孕) |
| 4. 白带 | □ 正常 <br/> □ 量多/少 <br/> □ 颜色（□白 □黄 □赤）<br/> □ 质地（□稀 □黏 □豆腐渣）<br/> □ 气味（□无 □腥 □臭）<br/> □ 瘙痒 |
Export to Sheets
七、家族史 (Family History)
| 问诊内容 | 常见选项（勾选） | 备注/追问（关键信息记录） |
|---|---|---|
| 1. 直系亲属健康 | □ 父母健在 <br/> □ 父母已故（何因）<br/> □ 兄弟姐妹健康 <br/> □ 子女健康 | |
| 2. 家族疾病史 | □ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 肿瘤 <br/> □ 肝炎 □ 结核 □ 遗传病 □ 精神病 <br/> □ 其他（与患者类似病史）：_______ |
Export to Sheets
使用建议：
- 打印或电子化：您可以将此表格打印出来作为纸质模板，或导入电子病历系统进行电子记录。
- 灵活使用：虽然提供了许多选项，但并非每个问题都需要逐一询问。请根据患者的主诉和初步判断，有侧重、有重点地进行问诊。
- 重在“备注/追问”：表格中的勾选是基本信息，但“备注/追问”栏才是记录患者个性化、具体描述的关键。这些深入的细节往往是辨证的“金子”。
- 持续学习：问诊是一个不断实践和提高的过程。这份表格是一个起点，您可以在使用中不断完善和调整，使其更符合您的个人习惯和临床需求。
希望这份问诊选项表格能成为您在临床实践中的得力助手！
Leave a Reply